Меню

Ибс стенокардия напряжения iii фк история болезни

История болезни по терапии: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. -2) Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия -3) Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности. -4) Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб

Клинический диагноз:

  1. Основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс.
  2. Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия
  3. Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности.
  4. Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

  1. Фамилия, имя, отчество – ******** ********* ********.
  2. Возраст – 74 лет (год рождения 1928).
  3. Пол – женский.
  4. Национальность – русская.
  5. Образование – среднее.
  6. Место работы, профессия – пенсионер с 55 лет, ранее работала технологом.
  7. Домашний адрес: ул. *********** д. 136, кв. 142.
  8. Дата поступления в клинику: 4 октября 2002 года.
  9. Диагноз при поступлении – ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митральный порок. Кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска. Сердечная недостаточность IIА по левожелудочковому типу. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная жалуется на одышку, особенно в горизонтальном положении, на выраженную слабость, разлитую головную боль, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, на периодические, приступообразные, неинтенсивные колющие боли в области сердца, возникающие в спокойном состоянии, иррадиирующие в левое плечо. Одышка облегчается в положении «сидя». При ходьбе одышка усиливается, боли в области сердца возникают чаще.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 1946 года, когда ей было 18 лет. После ангины развился ревматизм, который проявлялся интенсивными болями в крупных суставах, припухлостью, резким затруднением движений. Лечилась в 3-й городской больнице, получала салициловую кислоту. В 1946 году поставлен диагноз: недостаточность митрального клапана 1-й степени. В 1950 году, в возрасте 22 лет – повторная ревматическая атака после перенесенной ангины. Ревматическая атака сопровождалась резкой суставной болью, нарушением функции суставов, припухлостью пораженных суставов (локтевые, тазобедренные). В 1954 году перенесла тонзиллэктомию. С 1972 года (возраст 44 года) больная отмечает регулярные повышения артериального давления (АД) до 180/100 мм Hg, временами до 210/120 мм Hg. В 1989 году – инсульт. Принимала гипотензивные препараты, в том числе в 1989-2000 гг. клофелин. С 1973 года страдает хронической пневмонией; с 1988 года – бронхиальная астма; развилась аллергия на запахи. С 1992 поставлен диаг-ноз желчекаменная болезнь, от операции отказалась. В последние 3 года жалобы на одышку. За 4 дня до госпитализации одышка усилилась.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в Воронежской области в семье колхозников. Условия быта в детстве были тяжелые. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Работала сначала учителем начальных классов, затем технологом, сначала в г. Боброве, потом в Хабаровском крае, затем в Воронеже. Работа была связана с аммиаком. Психологическая атмосфера в коллективе была доброжелательная, конфликты возникали редко.

Не курит, употребление алкоголя – умеренное, употребление наркотиков отрицает. В течение 11 лет (1989-2000 гг.) регулярно принимала клофелин в связи с гипертонической болезнью.

В детстве часто болела простудными заболеваниями и ангинами. В возрасте 18 лет – ревматизм с поражением митрального клапана сердца. С 1972 года (возраст 44) – гипертоническая болезнь, с 1973 года – хроническая пневмония, с 1978 года – бронхиальная астма, с 1988 года – аллергия на запахи. 1989 год – перенесла инсульт. С 1953 по 1990 год отмечала колющие боли в области сердца. 1992 год – желчекаменная болезнь. С 1994 года – инвалид II группы. 1996 год – мерцательная аритмия. В последние два года отмечает снижение массы тела на 10 кг. В 1997 году диагностирована мочекаменная болезнь, кисты в почках, отмечала боли в обеих почках, иррадиирующие в обе ноги. В 2000 году обнаружен узловой зоб. Принимала мерказолил, калия йодид, L-тироксин. Прекратила лечение, так как отмечала ухудшение от проводимой терапии.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергия на антибиотики. Мать умерла в возрасте 51 года (со слов больной, вероятно, инсульт), отец умер в 73 года, страдал гипертонической болезнью.

Замужем с 22 лет. Менструации начались в 15 лет, регулярные. Беременностей – 7, родов – 2, искусственных абортов – 5. Беременности протекали спокойно, угрозы прерывания беременности не было. Менопауза с 48 лет. Отмечает увеличение частоты и степени подъема артериального давления после менопаузы.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

Общий осмотр.

Состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное, но она отмечает, что в горизонтальном положении и при ходьбе усиливается одышка, поэтому большую часть времени проводит в положении «сидя». Выражение лица спокойное, однако, отмечается «митральный» цианоз губ. Тип телосложения нормостенический, больная умеренного питания, однако, она отмечает, что за последние два года похудела на 10 кг. В молодости и в зрелом возрасте имела избыточную массу тела. Рост – 168 см, вес – 62 кг. Индекс массы тела – 22.

Цвет кожных покровов бледный, с желтоватым оттенком. Тургор кожи снижен, имеется избыток кожи, что свидетельствует о снижении массы тела. Кожа морщинистая, особенно на кистях. Волосяной покров развит умеренно, усилен рост волос на верхней губе.

Отмечаются несильно выраженные отеки ног, постоянные, уменьшаются после приема фуросемида. На правой ноге имеется плохозаживающая рана, полученная в результате бытовой травмы.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, умеренноплотные, безболезненные, размером с горошину, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Другие периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита в соответствии с возрастом, отмечается общая гипотрофия мышц, сила и тонус мышц снижены. Болезненности и дрожания мышц не выявлено. Голова и конечности обычной формы, позвоночник деформирован, заметна асимметрия ключиц. Суставы подвижны, безболезненны при пальпации, кожные покровы в области суставов не изменены.

Температура тела – 36,5° С.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Грудная клетка в области сердца выпячена («сердечный горб»). Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой сосковой линии, определяется диастолическое дрожание. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом Мюссе – отрицательный.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца – правая – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье, левая – по среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 5 см во втором межреберье. Длинник сердца – 14 см, поперечник сердца – 13 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца ослаблены, резко ослаблен I тон. Определяется акцент II тона над аортой. Слышен систолический шум во всех точках аускультации. Лучше всего систолический шум выслушивается на верхушке. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 82 уд/мин. Частота пульса (Ps) – 76 уд/мин. Дефицит пульса (pulsus defficiens) – 6. Пульс неритмичный, полный, удовлетворительного наполнения. АД=150/85 мм Hg на правой руке, АД=140/80 на левой руке.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос правильной формы, пальпация придаточных пазух безболезненна. Гортань при пальпации безболезненная. Форма грудной клетки нормальная, симметричная имеется незначительное выпячивание в области сердца. Тип дыхания – грудной. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 24 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Выраженная одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении и при ходьбе. Грудная клетка резистентная, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание усилено.

Читайте также:  Стабилизатор напряжения 12 вольт для мотоцикла

При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах легких: по лопаточной линии на уровне IX ребра слева и на уровне VII ребра справа. В остальных участках легких – ясный легочный звук. Данные топографической перкуссии: нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро; нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии – 6-е межреберье, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро (притупление). Ширина полей Кренига – 5 см.

При аускультации выслушивается бронховезикулярное дыхание, слышны мелкопузырчатые хрипы, в нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд не сохранен, многие зубы отсутствуют. Губы цианотичны, углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Форма живота: «лягушачий» живот, что свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При перкуссии боковых отделов живота выявляется незначительное притупление перкуторного звука. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Нижний край печени безболезненный, выступает на 4 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 13см, 11 см, 9 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Болезненность в точке проекции желчного пузыря – положительный симптом Захарьина. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система – без особенностей.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 5-7 мм и отмечается увеличение обеих долей железы. В левой доле щитовидной железы пальпируются узлы. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Наличие усиленного роста волос на верхней губе.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, часто просыпается ночью из-за усиления одышки в горизонтальном положении. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены. Зрение – левый глаз: катаракта, зрение отсутствует; правый глаз: миопия средней степени, зрение снижено. Слух снижен. Дермографизм – белый, быстро исчезающий.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант. Мерцательная аритмия. Стенокардия напряжения II ФК, хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. Гипертоническая болезнь III степени, 4 группа риска, неактивный ревматизм, стеноз и недостаточность митрального клапана.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, фонокардиография, холтеровское мониторирование, исследование ТТГ крови, осмотр окулиста.

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Источник

Диагноз:

Основной: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения с исходом в стенокардию напряжения III ФК. Атеросклероз аорты, кальциноз кольца аортального клапана, недостаточность аортального клапана и митрального клапана. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень. Риск 4. Гипертонический криз 12.11.2004. Политопная экстрасистолия, пароксизм фибрилляции предсердий от 18.11.04.
Осложнения основного: ХСН IIA стадии, II ФК. ЦВБ вследствие атеросклероза и гипертонической болезни. Дисциркуляторная энцефалопатия.
Сопутствующие: распространенный остеохондроз позвоночника.

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия — это стабильное повышение артериального давления — систолического до величины > 140 мм рт. ст. и/или диастолического до уровня > 90 мм рт. ст. по данным не менее чем двукратных измерений по методу Н. С. Короткова при двух или более последовательных визитах пациента с интервалом не менее 1 недели, не связанное с какими-либо самостоятельными поражениями органов и систем.
Распространенность артериальной гипертензии в общей популяции составляет прибли-зительно 20%, а среди людей в возрасте старше 65 лет — 50% и более (В. С. Моисеев, А. В. Сумароков, 2001). Возраст является важным фактором риска. По данным Burt (1995), распространенность артериальной гипертензии среди лиц в возрасте 50 лет со-ставляет 10%, среди лиц 60 лет — 20%, старше 70 лет — 30%. По данным государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Российской Федерации (1992—1999), распространенность артериальной гипертензии среди мужчин составляет 39.2%, среди женщин — 41.1%. Существуют половые различия в распро-страненности артериальной гипертензии. Как указывают Ж. Д. Кобалава и Ю. В. Котовская (2002), у женщин до 59 лет распространенность артериальной гипертензии ниже, после 59 лет — выше, чем у мужчин. По данным Williams (1998), коэффициент отношения частоты артериальной гипертензии у женщин и мужчин в возрасте 30 лет составляет 0.6—0.7, а в возрасте 65 лет — 1.1—1.2.
Артериальная гипертензия является важной и актуальной проблемой современного здравоохранения. При артериальной гипертензии значительно возрастает риск сердеч-но-сосудистых осложнений, она заметно снижает среднюю продолжительность жизни. Высокое артериальное давление всегда ассоциируется с увеличением риска развития мозгового инсульта, ишемической болезни сердца, сердечной и почечной недостаточности (Н. А. Мазур, 1999).
Различают эссенциальную (первичную) и вторичную артериальную гипертензию. Эссенциальная артериальная гипертензия составляет 90—92% (а по некоторым данным 95%), вторичная — около 8—10% от всех случаев повышенного артериального давления.
Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) — острое или хроническое поражение сердца, обусловленное уменьшением или полным прекращением доставки крови к мио-карду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде.
Ишемическая болезнь сердца часто сопутствует артериальной гипертензии.
ИБС является одним из наиболее распространенных заболеваний в экономически раз-витых странах и одной из наиболее частых причин смерти. В 12 странах Европейского сообщества заболеваемость ИБС составила 34 на 100 тыс. населения в 1994 г., в России — 93 на 100 тыс. населения в том же году. Распространенность стенокардии в России в 1997 г. по данным Европейского общества кардиологов колебалась от 30 до 40 тыс. человек на 1 млн. населения. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ИБС, является по-прежнему ведущей причиной общей смертности населения. Kesteloot (1999) сообщает, что за период 1990-1995 г. в возрастной группе 65—74 лет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет примерно 48% общей смертности у мужчин и 50% у женщин. Приведенные данные свидетельствуют о большой социально-экономической значимости ИБС.

Паспортная часть
Ф.И.О.
Год рождения:
Образование высшее юридическое.
Профессия: пенсионер
Домашний адрес: ул.
Дата поступления в стационар: 12 ноября 2004 г.

Жалобы


Настоящее состояние больного

Общий осмотр
Общее состояние
Состояние удовлетворительное. Положение активное.
Сознание ясное: больной ориентирован в пространстве, адекватно отвечает на вопросы.
Рост 180 см, вес 78 кг. Телосложение пропорциональное.
Конституция нормостеническая.
Температура тела на момент курации 36,7О.
Кожные покровы
Бледные, влажность кожи повышена.
Оволосение по мужскому типу.
Ногти обычной формы, ясные, без исчерченности.
Видимые слизистые
Слизистые губ, полости рта, носа, глаз обычного цвета.
Подкожная клетчатка
Подкожная клетчатка развита умеренно.
Пастозность голеней и стоп.
Лимфатическая система
Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы. Шейные, подклю-чичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Пальпируемые лимфоузлы размером с горошину, округлой формы, эластичной конси-стенции, подвижны. Болезненность при пальпации отсутствует. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами в нормальном состоянии.
Мышцы
Развитие мышц удовлетворительное, равномерное, одинаковое на симметричных участ-ках тела.
Тонус сохранен, одинаков на симметричных участках тела.
Мышечная сила хорошая одинаковая на симметричных участках тела.
Кости
Форма костей черепа, позвоночника, конечностей обычная. Узуры не выявлены.
Болезненность при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, по-звонков, костей таза отсутствует.
Суставы
Боли в суставах отсутствуют. Конфигурация суставов обычная. Движения в суставах активные, пассивные в полном объеме, свободные, хруст отсутствует. Суставы симмет-ричные, недеформированные. Выпот в суставах не выявлен.

Читайте также:  Защита компьютера при скачке напряжения

Система органов дыхания


Система органов кровообращения


Система органов пищеварения

Расспрос
Аппетит обычный.
Осмотр
Слизистая ротовой полости, ротоглотки розового цвета. Язык слегка обложен белым налетом. Миндалины не увеличены (не выступают за края небных дужек).
Живот
Осмотр живота. Живот нормальной формы, симметричный. Кожные покровы бледные. Перистальтика на глаз не видна.
Ориентировочная поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Зоны кож-ной гиперстезии не выявлены.
Перкуссия живота ориентировочная: жидкость в брюшной полости не обнаруживается.
Аускультация живота: кишечная перистальтика выслушивается.
Глубокая топографическая методическая скользящая пальпация живота по методу Об-разцова-Стражеско: сигмовидная, слепая кишка, конечный отрезок тонкой кишки, восхо-дящая, нисходящая и поперечно-ободочная кишки – с гладкой поверхностью, плотные безболезненные. Слепая кишка, конечный отрезок тонкой кишки – подвижны, сигмовид-ная кишка, поперечно-ободочная кишки – подвижные. Урчание имеет место в отделах кишечника дистальнее нисходящей ободочной кишки.
Печень не выступает за край правой реберной дуги, безболезненная. Размеры печени по Курлову: по правой срединноключичной линии –10 см, по срединной линии – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см.
Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры длинника – 6 см, поперечника – 2 см.

Система органов мочевыделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспускания 4-6 раз в сутки. Диурез обычный. Боли в области почек отсутствуют. Почки в положении стоя, лежа, на правом и на левом боку не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников не определяется.

Эндокринная система


Нервная система


Предварительный диагноз

ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень. Риск 4. Гипертонический криз 12.11.2004. ХСН IIA. ЦВБ вследствие атероскле-роза и гипертонической болезни. Дисциркуляторная энцефалопатия. Атеросклероз аор-ты. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника.
План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Электрокардиография.
4. Флюроография.
5. Анализ крови на RW.
6. Биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, холестерин ЛПНП, хо-лестерин ЛПВП, глюкоза, коагулограмма, белковые фракции, СРБ, тропонин Т, тропонин I, КФК-МВ, миоглобин, АсТ, мочевина, креатинин, мочевая кислота, калий, натрий, били-рубин).
7. Анализ мочи по Нечипоренко.
8. Проба Реберга-Тареева.
9. Эхокардиография.
10. Велоэргометрия после стабилизации стенокардии.
11. Тест 6-минутной ходьбы.
12. Суточное мониторирование артериального давления.
13. Холтеровское мониторирование.
14. УЗИ почек, брюшной, грудной аорты, доплеровское ультразвуковое исследова-ние почечных артерий.
15. УЗИ надпочечников.
16. Радиоизотопная ренография.
17. Консультация окулиста.
18. Консультация невропатолога.
19. Консультация эндокринолога.

Результаты дополнительных методов исследования

Общий анализ крови (15.11.04)
Эритроциты 4,7 * 1012/л (в норме (4,0-5,1)* 1012/л).
Гемоглобин 152 г/л (в норме 130-160 г/л).
Лейкоциты 4,2 * 109 /л (в норме (4-9) * 109 /л) в т. ч. эозинофилы 4% (в норме 1-5%), нейтрофилы: палочкоядерные 1% (в норме 1-6%), сегментоядерные 56 % (в норме 47-72%), лимфоциты 28% (19-37%), моноциты 11% (в норме 3-11%).
СОЭ 8 мм/ч (в норме 1-10 мм/ч).

Анализ мочи общий (18.11.04)
Относительная плотность 1020 (в норме 1001-1040), цвет светло-желтый (в норме варь-ирует от янтарно-желтого до соломенно-желтого), реакция кислая (в норме от слабокис-лой до нейтральной), лейкоциты 1-3 в поле зрения (в норме 0-5 в поле зрения), эпителий плоский 0-1 в поле зрения (в норме 0-3 в поле зрения).

Биохимический анализ крови (18.11.04)
Общий белок 82,8 г/л (в норме 65-85 г/л).
Мочевина 7,4 ммоль/л (в норме 2,5-8,3 ммоль/л).
Креатинин 0,04 ммоль/л (в норме 0,044-0,097 ммоль/л).
Билирубин общий 8,0 мкмоль/л (в норме 8,55-20,52 мкмоль/л).
Кальций 2,4 ммоль/л (в норме 2,25-2,74 ммоль/л).
Калий 4,0 ммоль/л (в норме 3,5-5,3 ммоль/л).
Бета-ЛП 56 ЕД (в норме 35-55 ЕД).

Сахар крови (15.11.04) 4,4 ммоль/л (в норме 3,33-5,55 ммоль/л).

Реакция Вассермана 12.11.04) отрицательная (норма).

Электрокардиограмма (12.11.04)
Ритм синусовый с частотой 72 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Гипер-трофия левого желудочка.

Тест шестиминутной ходьбы (14.11.04)
С максимально возможной скоростью больной прошёл 256 метров, что позволяет опре-делить ХСН III ФК (которому по табличным данным соответствует дистанция 150-301 мет-ров).

Эхокардиография (18.11.04).
Аорта уплотнена, расширена. АО 3,8 см (Н до 3,7 см).
Левое предсердие увеличено. ЛП 4,15 см (Н до 3,6 см).
Полость левого желудочка расширена КДР 5,91 см (Н до 5,5 см), КСР 3,7 см (Н до 3,7 см).
Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. ФВ 66 %. Зоны гипо-, акинезии не вы-явлены.
МЖП утолщена. ТМЖП 1,2 см (Н 0,7-1,1 см). Задняя стенка левого желудочка утолщена. ТЗСДЖ 1,27 см (Н до 1,1 см).
Аортальный клапан: створки уплотнены, кальциноз створок и клапанного кольца, ампли-туда раскрытия нормальная.
Митральный клапан: створки уплотнены, кальциноз створок. Противофаза есть.
Правый желудочек не расширен.
Признаков легочной гипертензии нет.
Митральный и аортальные клапаны: регургитация 2 степени.
ДоплерЭхоКГ: патологические потоки в полостях МК, АК рег. 2 ст.
Диастола левого желудочка по допплеру: VE/VA-0,7.
Заключение: дилатация полости левого желудочка, левого предсердия. Гипертрофия стенок левого желудочка. Атеросклероз аорты. Кальциноз кольца аортального клапана. Недостаточность: АК, МК. Диастолическая дисфункция левого желудочка.

Лента МТ.(18.11.04-19.11.04)
Наблюдение ЭКГ №1007 проводили с 14.30 18.11.2004.
Длительность- 18 часов 34 минуты.
Отведения V1, V4, V6.
I. ЧСС средняя днем (продолжительность 10 часов 12 минут)
• 61 удар в минуту, минимально 47 (20.58), максимально-117 (07.42)
средняя во время сна (продолжительность 8 часов 22 минуты)
• 50 ударов в минуту, минимально 44 (7.06), максимально- 77 (01.33)
циркадный индекс-1.22
II. За время обследования наблюдались следующие типы ритма:
1. Синусовый ритм. На фоне данного ритма с ЧСС от 44 до 117 (средняя 56) ударов в минуту, продолжавшегося в течение всего времени наблюдения, зарегистрированы сле-дующие типы аритмии:
1) Одиночная наджелудочковая экстрасистолия с предэктопическим интервалом от 351 до 1101 (среднее-776) мсек.
Всего: 205 (в среднем 12 в час.)
2) Одиночная желудочковая экстрасистолия с предэктопическим интервалом от 343 до 531 (среднее-433) мсек.
Всего: 107 (в среднем 6 в час)
3) Парная наджелудочковая экстрасистолия
Всего: 5 .
4) Групповая наджелудочковая экстрасистолия
Всего: 3.
5) Пароксизм мерцания предсердий с ЧСС 130-150 в минуту.
Всего: 1. Время 18.58.
III. Ишемические изменения ST-T: Депрессия: 15.27; 16.14; 17.02; 18.06; 19.02; 07.40. до 2,15 мм в отведении V6

Монитор АД (23.11.04-24.11.04)
Активное: 07-22; Пассивное: 22-07; спец. 06.12
Интервал-60
Общее число наблюдений:23. Число успешных-22.
За время наблюдения максимальный подъём артериального давления днём до 180/96 мм рт. ст.; ночью до 138/98 мм рт.ст. Ночное понижение уровня артериального давления-10%-достаточное.

Велоэргометрия (22.11.04)
Дана ступенчато нарастающая нагрузка начиная с 50 Вт. После первой ступени нагрузки в 50 Вт. Проба прекращена из-за жалоб пациента на давящую боль за грудиной, одышку, головную боль. Чсс-120 в минуту. Артериальное давление 200/110 мм рт.ст. На ЭКГ де-прессия ST в V5-V6 горизонтальная косовосходящая 40 мм. В восстановительном перио-де через 5 минут ЧСС 100 в минуту, артериальное давление-160/110 мм рт.ст. Боль за грудиной полностью не прошла, остаётся одышка и головная боль. Заключение: толе-рантность к физической нагрузке 50 Вт., что соответствует III ФК стенокардии напряже-ния. Гипертензивная реакция на нагрузку.
До пробы АД 160/110 мм рт. ст., ЧСС 100 уд/мин.
После 3 мин. нагрузки 50 Вт АД 200/110 мм рт. ст., ЧСС 120 уд/мин.
Восстановительный период: после 1 мин отдыха ЧСС 109 уд/мин, после 3 мин. отдыха – 100 уд/мин, артериальное давление 180/110 мм рт.ст., после 5 мин отдыха – 100 уд/мин, артериальное давление 160/110 мм рт.ст.

Читайте также:  Указатель низкого напряжения диэлектрик унн 1д 40 1000в д157697

Консультация окулиста (15.11.04)
Visus OD = 0,7
Visus OS = 1,0
Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие. Артерии суже-ны, извитые, стенки уплотнены. Salus I-II. Вены расширены, умеренно извиты. Сетчатка розовая.
Рекомендовано: наблюдение окулиста по месту жительства. Никотиновая кислота 2,0 в/м N 10, кавинтон 1т-3 раза в день.

Консультация эндокринолога (17.11.04).
Заключение: Диффузная струма 0-I степени. Эутиреоз.

Анализ и оценка полученных данных

I. Жалобы.
Жалобы на сжимающие, давящие боли за грудиной, отдающие в левую руку, возникаю-щие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, при движении и в покое продолжительностью более 5 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина под язык через 2-3 минуты, умеренную одышку при физической нагрузке, при ходьбе менее чем на 400 метров или подъеме на один этаж, постоянные головные боли в височных областях, шум в голове, мелькание мушек перед глазами позволяют предположить наличие у больного ИБС: стенокардии стабильной или нестабильной? Гипертонической болезни и возможно гипертонического криза.
Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, одышку при ходьбе, сердцебиения позволяют предположить у больного ХСН.
Жалобы на сердцебиения, перебои в работе сердца дают возможность предполагать у больного экстрасистолию.
Жалобы на снижение памяти, нарушение сна на фоне ИБС, ЦВБ могут свидетельствовать о наличии у больного дисциркуляторной энцефалопатии.
II. Анамнез настоящего заболевания.
Интенсификация, учащение и увеличение продолжительности болей в сердце, преиму-щественно при повышении артериального давления, нервном, физическом напряжении, одышка, слабость позволяют уточнить диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Наличие в амбулаторной карте выписки с указанием на атеросклероз аорты позволяет принять его во внимание и предположить наличие атеросклероза и коронар-ных, и мозговых артерий, т. к. атеросклероз является диффузным процессом (точно определить наличие атеросклероза коронарных артерий может только коронароангио-графия).
Повышение АД в течение 10 лет (когда пациент регистрировал его) до 160-170 и 100 мм рт. ст., лечения амбулаторно гипотензивными препаратами, наличие эпизодов повыше-ния артериального давления до 200 и 120 мм рт. ст. – позволяет предположить у боль-ной артериальную гипертензию III степени.
Присоединение на фоне гипертонической болезни признаков, характерных для ИБС, являющихся ассоциированными клиническими состояниями для артериальной гипертензии, позволяет поставить III стадию гипертонической болезни.
Риск 4 (очень высокий) определяется на основании наличия 3 степени тяжести артери-альной гипертензии (соответствует САД более 180 мм рт. ст. и (или) ДАД более 110 мм рт. ст.) и наличия ассоциированных клинических состояний.
Наличие у больного на момент поступления с 12.11.04 высокого артериального давле-ния:210/120 позволяет поставить гипертонический криз.
Наличие в анамнезе эпизода преходящего нарушения мозгового кровообращения дает возможность предположить: ЦВБ вследствие атеросклероза и гипертонической болезни. Дисциркуляторную энцефалопатию.
Таким образом, данные анамнеза болезни позволяют уточнить диагноз: ИБС: прогресси-рующая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4. ХСН IIА. ЦВБ вследствие атеросклероза и гипертонической болезни. Дисциркуляторная энцефалопатия.
III. Анамнез жизни.
Наличие в анамнезе остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника является основанием для консультации невропатолога. Отсутствие наследственной отягощенно-сти в нашем случае объясняется незнанием пациентом причины смерти родителей, так как он сирота. Кроме того, редкость посещения лечебных учреждений и специфика от-ношения( со слов больного) военных врачей к постановке диагноза в сторону уменьше-ния тяжести имеющейся патологии ставит под сомнение заключение врачебной комис-сии. Всё это указывает на необходимость более детального подхода к данным объек-тивного статуса и дополнительных методов обследования.

Источник



ИБС, стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный кардиосклероз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

Общая информация

Краткое описание

Стенокардия напряжения (СН) — это такой патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

Код протокола: H-Т-007 «ИБС, стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный кардиосклероз»
Для стационаров терапевтического профиля

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 290 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Автоматизация клиники быстро и недорого!

  • С нами работают 290 клиник из 4 стран
  • Подключение 1 рабочего места — 800 руб / 4500 тг в месяц
  • Узнать больше о системе

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация ишемической болезни сердца (ИБС) ВКНЦ АМН СССР 1989

1. Внезапная коронарная смерть

2. Стенокардия:
— стенокардия напряжения;
— впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);
— стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);
— прогрессирующая стенокардия;
— быстро прогрессирующая стенокардия;
— спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда:
— крупноочаговый (трансмуральный);
— мелкоочаговый;
— первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)

4. Очаговая дистрофия миокарда

5. Кардиосклероз:
— постинфарктный;
— мелкоочаговый, диффузный.

6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)

7. Сердечная недостаточность

8. Безболевая форма

I ФК (функциональный класс) — латентная стенокардия . Приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт, двойное произведение не менее 278 усл. ед; число метаболических единиц более 7.

II ФК (стенокардия легкой степени) : приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл.ед, число метаболических единиц 4,9-6,9. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.

III ФК (стенокардия средней тяжести) : приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 25-50 Вт, двойное произведение 151-217 усл.ед; число метаболических единиц 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.

IV ФК (тяжелая форма) : приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положение. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы менее 25 Вт, двойное произведение менее 150 усл.ед; число метаболических единиц менее 2. Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводят, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности.

Источник